Gün içerisinde özellikle 30. haftadan sonra bebek hareketleri esnasında 6-8
kez düzensiz aralıklarla olan ve şiddeti düşük kasılma ve karında
serleşmeler hissedilebilir bu normal bir durumdur fakat kasılmalar ritmik
bir periyoda girmeye doğru gidiyorsa bu erken doğumun habercisi de olabilir
Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta uterus kasılmaları olmak
üzere anne adayı tarafından fark edilebilen çok çeşitli belirtiler verir. Bu
belirtilerin her anne adayı tarafından bilinmesi gereklidir.
Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart uterus kasılmalarının olmasıdır.
Kasılma olmadan serviks açılmaz. Kasılmalar bazı gebelerde kendini ağrıyla
belli ederken bazı gebelerde hiç bir ağrıya yol açmayabilir.
Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması:
Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için avucunuzun içini karnınıza
hafifçe dokundurunuz. Avucunuzun altında uterusun "toplanıyor" hissi
yaratması kasılma belirtisidir. Bu esnada ağrı duyulması şart değildir. Bu
kasılmaların sıklığını ve süresini ölçünüz. Saatte dört kez ya da daha sık
ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka doktorunuza haber veriniz.
Diğer belirtiler:
Erken doğum tehdidinin diğer önemli belirtileri arasında pelviste dolgunluk
hissi, adet sancısına benzer kramp tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle
geçmeyen bel ağrıları, vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin
değişmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması), ishalle
beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak krampları yer alır. Bu
durumda yine kasılmalarınızı elle kontrol ediniz. Bu belirtiler kasılma
olmadan tek başlarına bir anlam taşımazlar. Ancak bu belirtilerden biri
varsa ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz yine doktorunuza
başvurmalısınız.
Erken doğum tehdidi tanısı nasıl konur?
Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT) tanısını koymak her zaman kolay değildir.
Gerçekte EDT olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının yan
etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede
yatmak zorunda kalmasına yol açar. Aksine EDT olan adayına tanının
konamaması ise prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Prematüre bebek
ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karşı
karşıyadır. Bu nedenle çok hassas davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden
daha fazla sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır. EDT şüphesinde anne
adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının dikkatlice
değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı konan olguların sayısını
azaltabilir.
İlk incelemeler:
Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama yoksa ilk yapılacak
inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir.
Vajinal tuşe yapılmadan hemen önce servikse spekulum yerleştirilerek
vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır. Bu alınan sıvıda pH ölçümü
yapılarak erken membran rüptürü (EMR) araştırması yapılır. Bu inceleme
önemlidir zira erken doğumların bir kısmı gebe tarafından fark edilen ya da
fark edilmeyen EMR sonrası başlayabilir. Tüm gebelere yapılan rutin
incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dışında gerekirse
gonore, B grubu streptokok ve klamidya için vajinal kültür alınır.
Tuşede serviks açılması belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaşık dört cm.)
EDT tanısı kesindir. Bu açıklıkta ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma
şansı olmadığından doğum eylemi kendi seyrine bırakılır. Doğumun prematüre
bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede gerçekleşmesi gerekir.
Tuşede serviks açılması varsa ve açıklık dört cm. altındaysa, servikste
silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir. Bu amaçla ya elle kasılma
takibi yapılır ya da kardiyotokografi cihazından faydalanılır. Yapılan 20
dakikalık incelemede dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması
durumunda EDT tanısı kesindir. Anne adayı hastaneye yatırılır ve tokoliz
(doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır.
Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları olan ancak serviks
bulguları çok hafif ilerleme gösteren olgular tanıda problem yaratır. Bu
durumda tanıyı kesinleştirmek için hastanede takip yapılır. Anne adayı sol
yanına yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir. İki sattlik aralarla
yapılan tuşelerden herhangi birinde serviksteki değişiklik ilerliyorsa EDT
tanısı kesindir ve tokoliz tedavisi başlanır. Servikste değişiklik
saptanmadığı sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir. Değişme
oluştuğu anda tokoliz başlanır. Bu takip kasılmalar durana kadar devam eder.
Değişme olmazsa kasılmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder.
Erken doğum tehdidi nasıl tedavi edilir? (Tokoliz (doğum eylemini
durdurma) tedavisi)
Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak ve bebeğin büyümesi
için zaman kazanmak mümkündür. Ancak kullanılan ilaçlar (ritodrin ve
magnezyum sülfat gibi) yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken
doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı ya da gereksiz
olabilecek anne adaylarının belirlenmesi önem kazanır.
Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin antenatal tetkikleri
yapılır, ultrason ile gebelik haftası belirlenir ve anomali araştırması
yapılır. 28 haftanın üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile
fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir. Tokoliz
tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde bulundurularak tedavi
mutlaka prematüre doğan bir bebek için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir
hastanede yapılır.
Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta
şüphesi olan, koryoamnionit bulguları olan, bebeği ölü olan, bebeğinde
gelişme geriliği olan, bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan (anensefali
gibi), fetal distres bulguları olan anne adaylarında erken doğum bulguları
olsa da tedavi başlanmaz.
36. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında ve serviks açıklığı
dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarında da doğum kendi seyrine
bırakılır.
Tokoliz uygulanması:
Tokolizde uterusun kasılmalarını durdurmaya yönelik farklı ilaçlar
kullanılır. En sık intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat
kullanılır.
Ritodrin kasılmaları etkin bir şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve
metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtır. Anne adayında
hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanılmaz.
Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli
kullanılır. İkinci seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi
tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yan etkileri olabilen bir
ilaçtır. Özellikle çoğul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz
uygulamasının sakıncalı olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp
hastalığı olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit ya da
ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35 yaş üzeri) anne
adaylarında, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda
ilaca bağlı ciddi yan etkilerin ortaya çıkma olasılığı artar.
Tedavi esnasında anne adayının tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları
kontrol altında tutulur.
Kasılmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve
kasılmaların bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son
verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle tedaviye geçilir.
Muhtemel bir tedavi başarısızlığı ve erken doğum olasılığı gözönünde
bulundurularak fetusun akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla
anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapılır.
Tokoliz tedavisine son verilmesi:
Tokoliz tedavisi şartlar elverdiği sürece 36. gebelik haftasına kadar devam
ettirilir ve bu süre içerisinde anne adayı hastanede sıkı takip altında
tutulur.
Tokoliz tedavisine rağmen kasılmaların durmaması ve serviks
değişikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi başarısız kabul edilerek
kesilir.
36. gebelik haftası bittiğinde artık bebek olgunlaşmış kabul edildiğinden
tedavi kesilir ve anne adayı evine gönderilir. Doğum eylemi başlamadığı
sürece haftalık rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.
Tedavi seyrinde haftalık steroid enjeksiyonuna devam edilir. Haftalık
yapılan amniyosentezlerle elde edilen amnios sıvısında akciğer olgunlaşma
testleri uygulanır. Test sonucu akciğerlerin olgunlaştığı saptanırsa tedavi
kesilerek anne adayı evine gönderilir. Olgunlaşma yoksa tokoliz tedavisi ve
haftalık amniyosentezlere devam edilir.
Amniyosentez ile akciğer olgunlaşmasını değerlendirme olanağı yoksa, ya da
amniyosentezde akciğerler olgunlaşmamış bulunursa tedavi 36. gebelik
haftasına kadar devam eder.
Tedavi genellikle baştan sona kadar hastanede uygulanır. Ancak bilinçli
hastaların tedavilerine evde sürdürmelerine izin verilebilir. Evde tedavisi
uygun görülen anne adaylarının kullandıkları ilaçların yan etkilerine karşı
hassas olmaları gerekir. Bu anne adaylarına elle kasılma takibi öğretilir ve
EDT belirtileri ortaya çıktığında hemen başvurmaları öğütlenir.
EDT tedavisinde ilaç kullanımı yanında istirahat edilmesi de çok önemlidir.
Yeterli beslenme ve özellikle yaz aylarında yeterli sıvı alınması çok büyük
önem taşır.
Erken doğum Tehdidi ve Erken Doğumun Önlenmesi mümkün müdür?
Düzenli olarak antenatal kontrollere gidilmesi ve bertaraf edilebilen risk
faktörlerinin saptanarak giderilmesi (anemi, idrar yolu enfeksiyonları,
serviks ve vajinadaki enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT
açısından yüksek risk altında olan anne adaylarının daha sık antenatal
kontrollere gitmesi gerekir.
